CERTIFICAT

   
       

DECOMPTE DES FRAIS

DATE

NATURE

BENEFICIAIRE

DECOMPTE

MONTANT

OBSERVATION

       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
       
 
 
      TOTAL
 
 

Je soussigné : XXXX XXX xxxxxxxx
demeurant : zz zzzzzzzzzzzzz zzzzzzzzz
déclare avoir engagé les frais détaillés ci dessus pour le Comité Départemental de Voile de l'Essonne, dont le siège est 90 rue Feray, Corbeil Essonne, dans le cadre de la réalisation de son objet social. Ces frais sont sans contrepartie d'aucune sorte et je renonce expressement à leur remboursement.
Je certifie que le véhicule éventuellement utilisé m'appartient.
Je m'engage à justifier la réalité des ces dépenses pendant la durée fiscale réglementaire (10 ans).
Je certifie que ces frais ne sont pas l'objet d'un autre remboursement même partiel.
Je joins à ma demande le document cerfa 11580 prérempli.
Je joins à ma demande tous les originaux des justificatifs.

Certifié sincère et véritable

Signature

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